При увольнении банк не выдал справку 182-н

Приложение № 1
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 24 января 2011 г. № 21н


Страхователю / территориальному органу страховщика ,
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему пособие,
________________________________________________
________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

от застрахованного лица
__________________________________________________­_______
(фамилия, имя, отчество полностью)

Паспортные данные: X
серия _________номер ________кем и когда выдан __________________________________________________­_______

Дата рождения_________________________

Страховой номер индивидуального лицевого cчета (CНИЛС)_________________________

Адрес места жительства: X ____________________________________________

Контактный телефон: ___(_____) _____________




Заявление

застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях


Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя
__________________________________________________­________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического лица)
__________________________________________________­__________________________________________________­___

за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством,
с ________ 20 г. по ___________20 г. в связи с прекращением деятельности страхователем/ по иным причинам (ненужное зачеркнуть, указать иные причины) _____________________________________________
__________________________________________________­________________

для исчисления и выплаты мне пособия _______________________________ ,
X (по временной нетрудоспособности, беременности и родам
X ежемесячного пособия по уходу за ребенком – указать
X нужное)

прошу в соответствии с частью 72 статьи 13 Федерального закона от
29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» направить
запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, из которых должно быть исчислено указанное пособие.
Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и представления их страхователю / территориальному
X (ненужное зачеркнуть)
органу страховщика, назначающему и выплачивающему пособие,

__________________________________________________­__________________________________________________­__
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)





Дата X _________________________
X (подпись застрахованного лица)