Жалоба на компанию.

Подала на решение проблемы, ребенку отказали, НО! По самому первому договору для другой ноги было все одобрено. · Предыдущий прецедент: Тот факт, что год назад аналогичную операцию на другом колене согласовали и оплатили, — это сильный аргумент. Страховая уже признала подобный случай страховым, и теперь должна объяснить, что изменилось (кроме года полиса). операция при хондромаляции надколенника 4 степени относится к реконструктивным (реконструктивно-пластическим) вмешательствам. Это следует из самого определения реконструктивной операции и характера хирургических методов, применяемых на этой стадии. Основные хирургические методики, применяемые при 4 степени, направлены именно на восстановление (реконструкцию) хрящевого покрова: · Хондропластика (в том числе артроскопическая) — восстановление формы и структуры хряща, часто с использованием трансплантатов или биоматериалов. · Стимуляция костного мозга (микрофрактурирование, AMIC) — создание условий для роста новой хрящевой ткани. · Трансплантация хряща (ауто- или аллотрансплантация, имплантация хондроцитов) — замещение дефекта полноценной хрящевой тканью. В медицинских документах подобные вмешательства часто обозначаются как «реконструктивно-пластическая операция» с уточнением «замещение хрящевых и костно-хрящевых дефектов суставных поверхностей». Это прямо подтверждает их реконструктивный характер. Между моей дочерью и АО «СОГАЗ» заключен договор добровольного медицинского страхования ВМТ Nº0626КМ 000500/21289 .В соответствии с условиями данного договора и Программой ВМТ, я являюсь застрахованным лицом и имею право на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая. В сентябре 09.09.2026 года был поставлен диагноз: «Повреждение суставного хрящевого покрова, хондромаляция 4-4 ст., надколенника правого коленного сустава». Данное состояние является тяжелой патологией, при которой суставной хрящ полностью разрушен вплоть до оголения субхондральной кости. Консервативное лечение на данной стадии неэффективно, единственным методом восстановления функции сустава является хирургическое вмешательство. 09.09.2026 года я обратилась как представитель своей дочери в АО «СОГАЗ» с заявлением о согласовании оперативного лечения. Однако смс от 11.09.2026 года страховая компания отказала в согласовании, мотивировав это тем, что данная операция не является «реконструктивной». Считаю данный отказ незаконным и необоснованным по следующим основаниям: 1. Медицинская сущность операции является реконструктивной. Согласно медицинской терминологии, реконструктивная операция — это вмешательство, направленное на восстановление анатомических взаимоотношений, формы или функции органа. При хондромаляции 4 степени применяемые методы (артроскопическая хондропластика, остеоперфорация, микрофрактурирование) направлены именно на восстановление (реконструкцию) хрящевого покрова и стимуляцию роста новой хрящевой ткани. В клинической практике данные вмешательства прямо относятся к реконструктивно-восстановительной хирургии коленного сустава. Таким образом, вывод страховой компании о «нереконструктивности» операции противоречит медицинской классификации. 2. Наличие прецедента — аналогичная операция была оплачена страховой компанией. В апреле 2026 году по другому договору моей дочери Серогодской Валерии Александровне уже была проведена аналогичная операция на другом коленном суставе по тому же диагнозу и с использованием тех же хирургических методов. Данное лечение было согласовано и оплачено АО «СОГАЗ» в рамках такого же ДМС-ВМТ. Страховая компания ранее признала подобный случай страховым и свои обязательства исполнила. Повторный отказ при схожих медицинских показаниях и объеме вмешательства свидетельствует о непоследовательности и нарушении принципа правовой определенности. 3. Судебная практика подтверждает неправомерность подобных отказов. Имеется вступившее в законную силу решение суда, согласно которому с АО «СОГАЗ» было взыскано страховое возмещение за операцию на коленных суставах по договору ДМС-ВМТ. Суд установил, что проведенная операция не относится к пластической хирургии, а представляет собой необходимый комплекс медицинских манипуляций, и признал такое вмешательство страховым случаем. 4. Нарушение прав потребителя. В соответствии с Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», отказ страховой компании, не основанный на законе или условиях договора, ущемляет мои права. Кроме того, согласно п. 1 ст. 16 Закона, условия договора, ущемляющие права потребителя по сравнению с правилами, установленными законами, недействительны. Расширительное толкование исключений из страхового покрытия (в данном случае — термина «реконструктивная операция») недопустимо. На основании изложенного, руководствуясь ст. 929 Гражданского кодекса РФ, Законом РФ «О защите прав потребителей», Федеральным законом от 04.06.2018 № 123-ФЗ 1. Отменить решение об отказе в согласовании оперативного лечения. 2. Согласовать проведение операции: артроскопия правого коленного сустава с хондропластикой, остеоперфорацией и парциальной резекцией (при необходимости — с иным объемом, рекомендованным лечащим врачом). 3. Выдать мне гарантийное письмо на оплату медицинских услуг в клинике ММЦ ВТ Белоостров в рамках договора ДМС- ВМТ (операция уже 05.10.2026 г.) так как ребенок уже не может ходить.