Страховой риск "Первичное диагностирование критического заболевания"

Добрый день!  Я проверю и вернусь. С уважением, Мария Александрова Сбер

[quote][b]Сбербанк страхование жизни[/b] пишет:Добрый день!  Я проверю и вернусь. С уважением, Мария Александрова Сбер[/quote] Так же хочу добавить, что в страховом полисе есть риск 1.1 «Временнаянетрудоспособность в результате заболевания». Что подтверждает в выписке эпикриз из истории болезни больничные листы: ЭЛН №910242*****8, продолжение ЭЛН № 910218*****8 с 12.08.2024-13.09.2024 (дней вут 33). Прошу вк продлить ЭЛН № 910242*****8, продолжение ЭЛН №910218******8 с 14.09.2024-19.09.2024 .(всего дней вут 39). Так же страховой риск «Первичное диагностированиекритического заболевания» В выписке из истории болезни экиприз. Стоит диагноз с кодом: [b]163.9[/b] Венозный инсульт, от 12.08.2024 г. Состояние после впервыевозникшего судорожного синдрома от 12.08.2024 г. Но страховая компания, отправляет нам отказ и утверждает,что это не страховой случай.

Так же хочу добавить, что в страховом полисе есть риск 1.1 «Временнаянетрудоспособность в результате заболевания». Что подтверждает в выписке эпикриз из истории болезни больничные листы: ЭЛН №910242*****8, продолжение ЭЛН № 910218*****8 с 12.08.2024-13.09.2024 (дней вут 33). Прошу вк продлить ЭЛН № 910242*****8, продолжение ЭЛН №910218*****8 с 14.09.2024-19.09.2024 .(всего дней вут 39). Так же страховой риск «Первичное диагностированиекритического заболевания» В выписке из истории болезни экиприз. Стоит диагноз с кодом: [b]163.9[/b] Венозный инсульт, от 12.08.2024 г. Состояние после впервыевозникшего судорожного синдрома от 12.08.2024 г. [b]Но страховая компания, отправляет нам отказ и утверждает,что это не страховой случай.[/b]

Добрый день! Я все проверила, нарушений в работе страховой компании нет. Риски, которые входят в страховое покрытие, – длительный больничный (болезнь и несчастный случай), госпитализация (несчастный случай) и первичное диагностирование критического заболевания. Договором страхования не предусмотрен риск по заявленному событию. Следовательно, отказ обоснован С уважением, Мария Александрова Сбер

Что и требовалось доказать.  Из 4 рисков по страховке не одни не подходит. [b]«Временная нетрудоспособность в результате заболевания» [/b]Больничный был и человек не работал т.к лежал в больнице.  в течении 39 дней. Риск [b]«Первичное диагностирование критического заболевания»[/b]. тоже не подходит, хотя код заболевания [b]163.9. [/b]

ПРАВИЛА СТРАХОВАНИЯ№ 0071.СЖ.01.00 3.3.5. По страховому риску «Первичное диагностированиекритического заболевания» не являются страховыми случаями (исключения их страхования) следующие события: 3.3.5.1. диагностирование заболевания, являющегося следствием врожденных пороков (аномалий) развития; 3.3.5.2. диагностирование заболевания, являющегося следствием употребления алкогольных напитков и/или психоактивных веществ и/или лекарственных препаратов без назначения врача (или по назначению врача, но с нарушением указанной им дозировки) и/или следствием употребления препаратов, назначенных для лечения наркомании; 3.3.5.3. не первичное диагностирование заболевания; 3.3.5.4. диагностирование заболевания, наступившего по причине следующего(их) заболевания(й), ранее диагностированного(ых) у Застрахованного лица до даты (включая указанную дату) начала действия Договора страхования: ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия), инсульт, злокачественные онкологические заболевания, цирроз печени; 3.3.5.5. диагностирование следующих заболеваний: 3.3.5.5.1. Злокачественной опухоли кожи и меланомы, максимальная толщина которой в соответствии с гистологическим заключением меньше 2,0 мм или которая не превышает уровень Т(2b)N(0)M(0) по международной классификации TNM; 3.3.5.5.2. Злокачественной опухоли предстательной железы стадии T1 (включая Т1а и Т1б) по классификации TNM; 3.3.5.5.3. Карциномы in situ (преинвазивный или интраэпителиальный рак), включая дисплазию шейки матки (CIN-1, CIN-2 и CIN- 3), а также любых опухолей, гистологически описанных как предраковые заболевания; 3.3.5.5.4. Базальноклеточной карциномы или плоскоклеточной карциномы; 3.3.5.5.5. Хронического лимфоцитарного лейкоза стадии А (по классификации Binet) или стадии I (по классификации RAI); 3.3.5.5.6. Папиллярного рака щитовидной железы; 3.3.5.5.7. Неинвазивного папиллярного рака мочевого пузыря, гистологически описанного как имеющего стадию TaN(0)M(0) или меньше; 3.3.5.5.8. Любого вида злокачественных новообразований, протекающих на фоне ВИЧ – инфекции или СПИДа (включая Саркому Капоши); 3.3.5.5.9. Инфаркта миокарда без изменений сегмента ST; 3.3.5.5.10. Стабильной/нестабильной стенокардии; 3.3.5.5.11. Транзиторной ишемической атаки; 3.3.5.5.12. Церебральных изменений, явившихся следствием неврологического дефицита, мигрени, гипоксии или травмы; 3.3.5.5.13. Травматического повреждения головного мозга или сосудов головного мозга; 3.3.5.5.14. Лакунарного инсульта без неврологической симптоматики. У нас не такой диагноз. Из списка исключения. На основании чего отказ????

3.1.6. Первичное диагностирование Застрахованному лицу критического заболевания (инсульта,инфаркта миокарда или злокачественного онкологического заболевания) в течение срока страхования (далее – «Первичное диагностирование критического заболевания»). Страховым случаем с учетом определений и исключений из страхования, установленных настоящими Правилами и/или Договором страхования, является первичное диагностирование Застрахованному лицу в течение срока страхования инсульта, инфаркта миокарда или злокачественного онкологического заболевания (как они определены настоящими Правилами и/или Договором страхования). Диагноз код 163.9

Компания не обосновано шлет отказы, не хочет разбираться в данном случаи. И пишет что нет страхового случая. Хотя в страховом полисе можно по двум рискам отнести. А именно "Первичное диагностирование критического заболевания» и так же «Временная нетрудоспособность в результате заболевания». Документы были предоставлены в полном объеме. И вот с февраля 2025 года. Нам присылают отказ на не верный адрес. В заявление от 23 апреля 2025 года писали в шапке заявления адрес регистрации, так же менеджер в банке изменял адрес. Но сбербанк страхование жизни отправляет отказ в другой город, не по месту регистрации и проживанию. Если быть точнее то человек лежал в больнице и не работ. Диагноз был поставлен в первые в августе 2024 года. Код диагноза 163.9 . Если смотреть в международном классификаторе то расшифровка ( I63.9 Инфаркт мозга неуточненный). И диагноз из выписке экиприз 163.9 Венозный инсульт...... Но страховая отказывает в выплате и ссылаясь на КТ головного мозга от 15.08.24 не исключен тромбоз верхнего сагиттального синуса. Но так же хочу отметить если читать ПРАВИЛА СТРАХОВАНИЯ № 0071.СЖ.01.00 пункт 3.1.6. Первичное диагностирование Застрахованному лицу критического заболевания (инсульта, инфаркта миокарда или злокачественного онкологического заболевания) в течение срока страхования (далее – «Первичное диагностирование критического заболевания»[img]https://www.banki.ru/static/common/dist/components/emoticons/wink.gif[/img]. Страховым случаем с учетом определений и исключений из страхования, установленных настоящими Правилами и/или Договором страхования, является первичное диагностирование Застрахованному лицу в течение срока страхования инсульта, инфаркта миокарда или злокачественного онкологического заболевания (как они определены настоящими Правилами и/или Договором страхования). То диагноз который стоит в выписке экиприз подходит под пункт 3.1.6.

Так же хочу отметить, что в ответе на обращение от 23.04.25Отказа страховая компания аргументировала так Выдержкой из результата КТ, не обращая внимание на поставленный диагноз Отказ звучит так «Нами было установлено, что заявленное событие не попадает под описание риска, а именно: согласно заключению КТ головного мозга от 15.08 не исключается тромбоз верхнего сагиттального синуса. КТ признаков за САК, ОНМК достоверно не выявлено.» Получается Ваши коллеги просто выдернули из контекста порезультатом КТ. Не обращая внимание на поставленный диагноз. Диагноз был поставлял на основании исследований и жалоб пациента.  Была собранна комиссия врачей и и на основании исследований был поставлен [b]Клинический диагноз: [/b][b]Основной:[/b] 163.9 Венозный инсульт, на фоне тромбозасагиттального, правого поперечного, луковицы яремной вены и внутренней яремной вены справа. [b]Венозный инсульт – это[/b] острое нарушениекровообращения внутри мозга или в области его оболочек, источником которого становится вена или синус твёрдой мозговой оболочки. Чаще происходит тромбоз.Ознакомляясь с условиями программы страхование жизни ПРАВИЛАСТРАХОВАНИЯ № 0071.СЖ.01.00П. 3.3.5. По страховому риску «Первичное диагностированиекритического заболевания» неявляются страховыми случаями (исключения их страхования). Диагнозне исключен.

Мы объединили тексты, согласно п.3.10.2 правил Народного Рейтинга. Пожалуйста, не нарушайте их, размещайте дополнения по ситуации в комментариях к своему отзыву - так описание истории выглядит более логичным.

Спасибо за ваш отзыв. Оценку засчитали за направление корреспонденции по некорректному адресу.