Необоснованный отказ в госпитализации и проведении лечения

Добрый день! Для проведения проверки обстоятельств урегулирования убытка просим Вас указать в комментариях номер полиса страхования. С уважением, ООО «СК «Согласие».

Отправила вам номер полиса

Спасибо за ваш отзыв. Прокомментируйте ситуацию на данный момент?

Компания прочитав номер полиса ,не решает проблему

Согласие отказывает в госпитализации ,а так же отказывается предоставить аргументированный отказ в письменном виде.Озвучивая по телефону основания для отказа ,ссылаются на пункты в полисе ,которые не могут быть применимы,ТК диагноз подтверждён специалистами травматологии и пройденными обследованиями

Согласие ,мы все ждём вашего ответа

Добрый день! Наша проверка показала, что специалисты компании детально изучили всю историю обращений, включая предоставленные Вами медицинские документы и записи телефонных разговоров. По итогам проверки подтверждаем, что запрашиваемый Вами комплекс медицинских услуг, включающий физиотерапевтическое лечение (ЛФК, массаж, ИРТ и пр.), внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты и госпитализацию для проведения курса PRGF-терапии, не может быть согласован ввиду наличия исключений, установленных Вашей программой добровольного медицинского страхования. Согласно программе страхования, реабилитационно-восстановительное лечение (п. 8 исключений), к которому относятся назначенные методы, а также экспериментальные и авторские методики (п. 10 исключений), к которым отнесена PRGF-терапия, не входят в покрытие полиса. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты также не может быть согласовано, так как данный метод не предусмотрен клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ для лечения повреждения мениска и не имеет доказанной эффективности в рамках действующих стандартов. Таким образом, госпитализация в стационар для прохождения указанных процедур по полису ДМС невозможна. Разъяснения по принятому решению по данным и прочим услугам в рамках этого запроса были доведены до Вас ранее медицинским куратором договора. Для решения вопроса о возможности хирургического вмешательства Вам необходимо предоставить в «Согласие» заключение врача-травматолога из лечебного учреждения, входящего в полис ДМС. В заключении должен быть указан: - диагноз; - обоснование необходимости операции и код планируемого вмешательства. Так же сообщаем, что в рамках действующей программы страхования Вам доступна амбулаторно-поликлиническая помощь. «Согласие» подтверждает готовность организовать для Вас консультации профильных специалистов, в том числе врача-физиотерапевта и специалиста по лечебной физкультуре, в одной из поликлиник, входящих в сеть обслуживания по Вашему полису, несмотря на наличие Вашего отказа от данного варианта диагностики. Данные консультации позволят получить квалифицированные назначения для дальнейшего амбулаторного лечения. При возникновении вопросов по организации амбулаторных консультаций Вы можете обратиться к Вашему врачу-куратору по контактам, указанным в полисе ДМС. С уважением, ООО «СК «Согласие».

Во первых ,вами было консервативное лечение ,названо реабилитационно-восстановительное лечение (п. 8 исключений), к которому относятся назначенные методы, а также экспериментальные и авторские методики (п. 10 исключений), к которым отнесена PRGF-терапия, не входят в покрытие полиса. Во вторых ,в госпитализации было мне отказано и проведении физиолечения в стационаре.( Мною объяснено,что амбулаторно это невозможно по месту жительства ,ввиду отсутствия некоторых видов) В третьих,мною предложена оплата при терапии. В -четвёртых, нет обоснованного ответа о недоказанности гиалуроновой кислоты.вашему куратору мною направлены ссылки на научные статьи о доказанности данного медикамента. В -пятых,мне отказано в повторной консультации хирурга ортопеда ,для назначения другого протокола лечения.

Так же прошу добавить в ваш отказ назначения данных процедур и основания,так вами употреблялись лишь ЛФК,массаж и прочее. Считаю ,что вами предпринята попытка ввести в заблуждения не только меня ,но и надзорные органы,соотнеся консервативное лечение к п 8.полиса.

Добрый день! Благодарим Вас за развернутый ответ. Мы внимательно рассмотрели все Ваши аргументы и заявляем, что ранее принятое решение Страховой компании является окончательным и основано исключительно на условиях Вашей программы добровольного медицинского страхования (ДМС). Разъясняем по каждому из Ваших пунктов: По первому и второму пунктам (характер лечения и место его оказания). Методы, указанные в запросе стационара (ЛФК, физиотерапия, массаж), в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава РФ относятся к медицинской реабилитации. Пункт 8 Вашего полиса ДМС прямо исключает покрытие «Реабилитационно-восстановительного лечения». Поэтому госпитализация для их проведения не может быть согласована. Отсутствие определенных видов физиотерапии по месту жительства, к сожалению, не является страховым случаем и не отменяет условий договора. По третьему пункту (оплата частично). Программа ДМС — это договор о полной оплате согласованных услуг, а не система софинансирования. Частичная оплата лечения, не входящего в программу, не предусмотрена Вашим договором. По четвертому пункту (гиалуроновая кислота). Страховая компания при принятии решения по вашему запросу руководствуется не отдельными научными статьями, а утвержденными клиническими рекомендациями Минздрава РФ. В данных стандартах для Вашего диагноза внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты включено в перечень методов с низким уровнем доказанной эффективности. По пятому пункту (повторная консультация хирурга). Вам не было отказано в консультации хирурга-ортопеда. Вам было и остается предложено получить у врача этой специальности новое официальное заключение, обосновывающее необходимость именно хирургического лечения (артроскопии), а не реабилитации. При возникновении вопросов по организации амбулаторных консультаций Вы можете обратиться к Вашему врачу-куратору по контактам, указанным в полисе ДМС. С уважением, ООО «СК «Согласие».

1)Вам мною направлен официальный запрос,вот пожалуйста предоставьте мне письменный официальный ответ 2) вами было мне отказано в повторной приеме консультации хирурга ортопеда для назначения артроскопии. Вы уверяли меня что ,что посещение ( консультация)оперирующего хирурга ортопеда обязательна,поэтому несмотря на МРТ,УЗИ, рентген и заключения докторов из ЦИТО-,(которые оплачены за мой счёт),направили в Семашко. После отказа,мною была направлена просьба на повторную консультацию ,однако ваш куратор мне отказал 3) о минимальной эффективности гиалуроновой кислоты ,прошу предоставить официальное подтверждение. 4) о назначениях ,которые вы относите к п 8.,указания доктора проводить в условиях стационара,для эффективности лечения. Поэтому считаю ,что вами Лан необоснованный отказ в госпитализации

Так же ,23.8 диагноз по вашему мнению лечится только ЛФК? И массажем?

Ваши ответы направлены будут в министерство здравоохранения для определения правомерности ваших слов ,не подтвержденных ни одним пунктом приказа МЗ. Так же ,данные ответы отправлены,и официальный отказ ,которые вы мне обязаны предоставить ,согласно 59 ФЗ будет направлен министру М-ко.

СК согласие,мы ждём ваших разъяснений.подтвердите пожалуйста именно пунктами из приказа министерства здравоохранения и клиническими рекомендациями

Добрый день! Позиция компании по Вашему обращению была развернуто пояснена в наших предыдущих ответах. Для получения комментариев по дополнительным вопросам просим Вас направить обращение своему куратору ДМС или на адрес электронной почты cl***ie.ru с указанием ФИО и номера договора страхования в теме письма. С уважением, ООО «СК «Согласие».

Позиция ваша должна быть аргументирована.официальный отказ я у вас уже затребовала.куратор ,так же как и вы ,не предоставил аргументов. Мы ждём подтверждения

Отзыв не влияет на рейтинг на основании п. 3.8.12 Правил Народного рейтинга https://www.banki.ru/insurance/responses/rules/.

Где вы увидели рекламу и политику компании? Если для вас приказы Минздрава относятся к рекламе компании ,то и этот ответ ,и всю переписку направлю для ознакомления в надзорные органы