Про ОМС и ДМС известно практически все, однако когда вы обращаетесь к врачу, возникает множество неочевидных нюансов. И часто они зависят от того, чем вы пользуетесь и есть ли у вас программа ОМС или договор медицинского страхования ДМС. Разбираемся, какие плюсы и минусы есть в системах ОМС и ДМС.
Отличия программ ОМС и ДМС
По полису ОМС всегда можно получить базовый набор медицинских услуг. Он действует по всей стране, и к стандартному списку каждый российский регион может добавлять что-то свое. Таким образом, на выходе получается довольно внушительный перечень доступных медицинских манипуляций:
- Первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь.
- Скорая медицинская помощь (хотя ее обязаны предоставлять любому пациенту, даже без полиса).
- Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная.
Все это положено пациентам бесплатно в любой точке России. Кроме того, к этому списку можно добавить диспансеризацию и профилактические медосмотры.
«В России существует два вида медицинского страхования — обязательное и добровольное. Полис ОМС может получить каждый российский гражданин и иностранцы, которые постоянно или временно проживают в стране. Такое страхование покрывает консультации у профильных специалистов, скорую медицинскую помощь, часть высокотехнологичной помощи. Основная часть услуг предоставляется бесплатно, однако какие-то специфические виды могут быть платными. Участие в программах добровольного медицинского страхования, соответственно, является необязательным и платным. В его рамках можно получить более широкий набор услуг, как правило, более высокого качества. Однако в покрытии ДМС также имеются исключения, например, наблюдение за хроническими заболеваниями, что в ОМС, напротив, входит», — рассказывает эксперт-аналитик Банки.ру Эряния Бочкина.
То есть суть ОМС состоит в следующем: если вашей жизни и здоровью что-то угрожает, это вылечат бесплатно. Если вы чувствуете недомогание или просто хотите провериться, то вас обследуют бесплатно. Но если уровень государственной помощи показался вам недостаточным, вы всегда можете доплатить и получить медицинскую помощь на коммерческой основе. Также стоит помнить о том, что в клиниках по ОМС могут быть большие очереди к узкопрофильным специалистам. Срок ожидания приема может составлять от двух недель до одного месяца. То же самое касается сложных обследований.
При обслуживании по ДМС ситуация иная. Здесь, как правило, нет никаких очередей, медицинскую помощь можно получить в тот же день, как и сдать все необходимые анализы — без талонов, записей и стояния в очередях в коридорах поликлиники. Все нужные обследования также можно пройти быстро — максимум через один-два дня после первого обращения. Но в отличие от ОМС, полис ДМС является платным.
Итак, вот основные отличия ОМС и ДМС:
ОМС | ДМС |
| Бесплатно. | Платно. |
| ОМС покрывает все заболевания. | ДМС не покрывается хронические заболевания и болезни, возникшие до приобретения полиса. |
Обязательно. Выдается каждому гражданину России. | Добровольно. Приобретается отдельно. |
| Все получают одинаковую помощь и обладают равными правами. | Условия не регулируются государством, поэтому набор обязательных услуг зависит от тарифа полиса. |
| Объем не ограничен денежными лимитами. Пациент может получить дорогое лечение. | Есть лимит страховой суммы. Лечение не может выходить за его пределы. |
| Финансируется из федерального и регионального бюджетов, а также за счет страховых взносов в рамках ФЗ. | Оплата поступает от организаций и клиентов — физических лиц. |
| Действует бессрочно. | Ограниченный срок действия (как правило, это год). |
| Можно получить любое содействие, входящее в базовую программу. | Если процедура или лечение не входит в договор или она покажется страховой компании нецелесообразной, то застрахованный получит отказ. |
Из отличий двух страховых программ вытекают их очевидные плюсы и минусы.
Плюсы ОМС | Минусы ОМС |
| Бесплатно, т. к. это государственная программа. | Покрывает не все виды лечения. За дополнительные услуги придется платить (например, зубное протезирование). |
| Полагается всем гражданам России, а также его могут оформить некоторые иностранцы, беженцы и лица без гражданства. | Из-за большого потока пациентов врач уделяет пациенту на приеме не так много времени, как в коммерческой клинике. |
| Покрывает основные виды диагностики и лечения. | Из-за большой нагрузки часто возникают очереди на запись, поэтому получение помощи может быть сложным и долгим процессом. |
| Возможность получения медпомощи на всей территории России. | Не действует за границей. |
| Регулируется и контролируется государством. | В государственной клинике может не оказаться нужного врача. Тогда пациента направят в другое медучреждение, что влечет потерю времени и лишние сложности. |
Плюсы ДМС | Минусы ДМС |
| Высокое качество медицинских услуг: быстрый отклик, отсутствие очередей, высокий уровень обслуживания, комфортные условия, современное диагностическое оборудование. | Полис платный. Оплачивает организация или физическое лицо. |
| Из-за коммерческой основы ДМС качество предоставляемых услуг постоянно и жестко контролируется страховыми компаниями. | Срок действия полиса ограничен. |
| Можно самостоятельно выбрать нужный набор медуслуг, которые будут входить именно в ваш пакет. | Многие распространенные хронические заболевания не входят в стандартный пакет услуг. Таким клиентам может быть отказано в оформлении полиса ДМС. |
| Страховка может действовать за границей, если это предусматривает программа. | Обычно внутри страны зона действия полиса ДМС ограничена городом проживания клиента. |
| Возможность включения в полис ближайших родственников и детей. | Есть риск, что потребуются услуги, которые не покрываются полисом, тогда страховая компания откажет в компенсации лечения. |
Оба вида страхования направлены на одно и то же — лечение пациента, но подходы к оказанию данной услуги различны. Однако если полис ОМС, который есть у каждого гражданина России, дополнить программой ДМС, то получится всеобъемлющий набор медицинских услуг практически на все случаи жизни.
Мой профиль
