Ненадлежащее информирование при продаже страхового продукта и отказ в урегулировании

Уважаемый Автор! Благодарим Вас за обращение. Мы уже приступили к изучению данного вопроса. Для того чтобы дать Вам исчерпывающий и корректный ответ, необходима дополнительная проверка. Просим немного подождать — мы работаем над этим и обязательно вернёмся к Вам в ближайшее время.

Добрый день! Благодарим за ожидание. Изначально Вы обращались к нам с вопросом о передаче Вашего обращения в ООО «АльфаСтрахование-Жизнь». В данной части мы предоставили Вам подробный ответ, с которым возможно ознакомиться по ссылке: https://www.banki.ru/insurance/responses/company/response/10007569/ . По результатам дальнейшей проверки установлено, что произошедший случай находится в рамках страхового полиса, выданного нашей компанией, в связи с этим мы готовы дать более подробное пояснение по Вашему обращению: Согласно коллективному договору страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, заключенному между Страховщиком АО «Альфа-Страхование» и Страхователем АО «Альфа-Банк», обязанность обеспечить ознакомление клиентов Банка с соответствующими Условиями страхования лежит на Страхователе. Страховой сертификат отображается в личном кабинете держателя страхового сертификата в приложении АО «Альфа-Банк» и содержит электронную ссылку на Условия страхования. Условиями страхования предусмотрены как страховые риски, так и исключения из объема страховой ответственности, а также определенные ограничения и обязательные условия по страховым рискам. С Условиями страхования непредвиденных расходов физических лиц, выезжающих за пределы постоянного места жительства, можно ознакомиться также на сайте нашей компании. Программой страхования предусмотрен объем страховой ответственности «Медицинская помощь при обострении хронических заболеваний» в размере страхового лимита для клиента Банка. Согласно п. 5.4.7 Условий страхования по Договору страхования не являются застрахованными риски, не покрываются (не включаются в сумму страхового возмещения, не являются страховыми случаями) расходы на ангиографию, а также расходы, связанные с операциями на сердце и сосудах, в том числе ангиопластику, шунтирование, установку кардиостимуляторов. Все решения принимаются на основании медицинских документов. Заболевание, указанное в представленном медицинском документе, относится к хроническому, даже если ранее симптомы не проявлялись и обращений за медицинской помощью не было. К сожалению, мы не можем подтвердить покрытие расходов на госпитализацию. Решение принято исключительно на основании представленных документов в соответствии с Программой и Условиями страхования. Дополнительно просим приложить письмо, в котором была предоставлена ссылка на другие правила страхования. С надеждой на понимание.

В вашем ответе указано, что по результатам проведённой вами проверки установлено, что произошедший случай находится в рамках страхового полиса, выданного вашей компанией. Тем самым вы прямо подтвердили применимость договора страхования к данному событию. Указанное признание исключает возможность последующих выводов, противоречащих факту нахождения страхового случая в рамках полиса. До анализа приведённых вами доводов считаю необходимым зафиксировать обстоятельства предварительного взаимодействия с представителями вашей компании, имеющие прямое значение для оценки добросовестности урегулирования страхового случая. В ходе первоначального общения представители вашей компании: длительное время оставляли обращения без ответа либо направляли формальные однотипные ответы без анализа медицинских документов; направляли меня в аффилированную компанию ООО «АльфаСтрахование-Жизнь», несмотря на то что страховой полис был выдан АО «АльфаСтрахование»; отказывались передавать обращения и документы, одновременно утверждая, что рассмотрение относится к компетенции иной компании; предоставляли разъяснения без изучения конкретного страхового полиса, вводя меня в заблуждение относительно реального объёма страхового покрытия. В связи с изложенным настоящее письмо рассматриваю как первое содержательное разъяснение позиции страховщика, данное после фактического изучения страхового полиса и обстоятельств страхового случая. Ссылка, на которую ссылается АО «АльфаСтрахование», ведёт на сайт, содержащий порядка двадцати многостраничных документов с различными программами, редакциями и условиями страхования. Мне не было указано, какой именно документ, в какой редакции и с какой датой применяется к выданному мне страховому сертификату. При оформлении страхования указанная ссылка мне не предоставлялась, условия страхования и исключения не разъяснялись, был выдан исключительно страховой сертификат. Указание на возможность самостоятельного поиска применимых условий среди значительного массива специализированных страховых документов не может рассматриваться как надлежащее доведение условий страхования до сведения клиента, тем более до момента заключения договора. При оформлении страхования мной прямо было заявлено, что мне необходима страховка «на все случаи жизни». Представитель Банка и Страховщика, действуя добросовестно и профессионально, обязан был разъяснить, что страховой продукт содержит существенные исключения, в том числе связанные с заболеваниями сердца, либо отказать в оформлении данного страхового продукта. Если бы мне было разъяснено, что при жизнеугрожающих состояниях, связанных с сердечно-сосудистой системой, страховое покрытие фактически отсутствует, я не стала бы оформлять данный полис и выбрала бы иную страховую программу с необходимым объёмом покрытия. Отсутствие таких разъяснений лишило меня возможности сделать осознанный выбор страхового продукта и непосредственно повлияло на принятие решений в экстренной ситуации. Согласно медицинским документам, на момент нахождения в медицинском учреждении я находилась в жизнеугрожающем состоянии, связанного с нарушением сердечного ритма, и находилась на временном кардиостимуляторе. Медицинскими документами подтверждено, что в указанный период моё состояние являлось нетранспортабельным, а прекращение лечения, отказ от хирургического вмешательства либо попытка транспортировки без продолжения специализированной помощи создавали непосредственный риск летального исхода. Фактический отказ АО «АльфаСтрахование» в оплате основного объёма медицинской помощи был заявлен в период, когда я объективно не могла быть выписана, перевезена или самостоятельно принять иное решение о лечении, и тем самым поставил меня в ситуацию крайней уязвимости. Продолжение жизненно необходимого лечения стало возможным исключительно за счёт экстренного привлечения денежных средств моими родственниками. При отсутствии указанной помощи оказание необходимой медицинской помощи было бы невозможно, что при моём состоянии фактически означало бы реальную угрозу наступления смерти. В рамках одного страхового случая вашей компанией была оплачена медицинская помощь, оказанная в одном медицинском учреждении, при этом отказано в оплате основного объёма лечения, включая хирургическое вмешательство и установку постоянного кардиостимулятора, оказанные в другом медицинском учреждении. Такое разделение расходов является произвольным, не основанным на условиях страхования и свидетельствует о противоречивом поведении страховщика при урегулировании одного страхового случая. Ссылка на пункт 5.4.7 условий страхования не может быть применена ко мне, поскольку: о существовании данного пункта я не была уведомлена до заключения договора; условия и исключения мне не разъяснялись; я не принимала данные исключения осознанно; при их разъяснении я отказалась бы от данного страхового продукта. Следовательно, указанные исключения не могут использоваться для ограничения моих прав как застрахованного лица. Отдельно обращаю внимание, что АО «АльфаСтрахование» самовольно квалифицирует выявленное у меня заболевание как хроническое, несмотря на то что ни в одном из представленных медицинских документов (включая выписки, заключения и эпикризы медицинских учреждений) отсутствуют указания на хронический характер заболевания, его длительное течение, ранее установленный диагноз либо диспансерное наблюдение. Медицинские документы фиксируют остро возникшее, жизнеугрожающее состояние, потребовавшее экстренной госпитализации и немедленного медицинского вмешательства. Квалификация заболевания как «хронического» не подтверждена врачами и не основана на медицинских данных. Таким образом, вывод о хроническом характере заболевания представляет собой самостоятельную медицинскую интерпретацию страховщика, сделанную вне пределов его полномочий и вопреки содержанию медицинских документов, и не может использоваться в качестве основания для ограничения страхового покрытия. В связи с изложенным ТРЕБУЮ: Полностью возместить все понесённые мной расходы на медицинскую помощь, оказанную в рамках данного страхового случая, включая лечение, хирургическое вмешательство и установку постоянного кардиостимулятора; Прекратить применение неразъяснённых и неприменимых ко мне исключений; Подтвердить исполнение обязательств по договору страхования в полном объёме.

Отзыв проверен.