Страховка, которая не стоит ни рубля: мой горький опыт

Уважаемый Автор! Благодарим за обращение. Мы уже работаем над Вашим вопросом. Чтобы дать Вам полный и точный ответ, нам потребуется немного времени. Мы обязательно свяжемся с Вами как можно скорее.

Добрый день! Благодарим за обращение в нашу компанию. Мы внимательно рассмотрели Ваше обращение, изучили все имеющиеся материалы и, к сожалению, вынуждены сообщить, что удовлетворить заявленные Вами требования о возмещении не представляется возможным. Рекомендованное лечение не является страховым случаем, т.к. не входит в условия программы, а также относится к разделу Б (является исключением из страхового покрытия). В соответствии с условиями программы страхования страховым случаем является обращение в медицинское учреждение, предусмотренное договором, в связи с заболеванием (острым, обострением хронического) при наличии медицинских показаний к оказанию помощи, включенное в объем покрытия. Хотим отметить, что установленный диагноз действительно входит в объём программы по разделу стационарной помощи. Однако наличие заболевания само по себе не означает автоматического покрытия любой медицинской услуги, назначенной лечащим врачом. Оплате подлежат только те вмешательства, которые соответствуют установленным стандартам оказания помощи при данном заболевании. Назначение операции, не соответствующей клиническим рекомендациям, не порождает обязанности Страховщика по её оплате. В соответствии с действующими Клиническими рекомендациями Министерства Здравоохранения РФ (одобрены Научно-практическим советом Минздрава РФ) лечение данного диагноза предусмотрено другими способами. Таким образом, назначенная и проведенная Вам операция не имела медицинских показаний. Вы вправе обратиться за медицинской помощью по поводу установленного диагноза в рамках программы ДМС, предварительно согласовав с медицинской службой план лечения, соответствующий клиническим рекомендациям. Мы всегда стремимся идти навстречу нашим клиентам, особенно когда это возможно. Хотим заверить Вас, что вся информация была предоставлена, а наша позиция — это результат соблюдения установленных правил. Благодарим за понимание и надеемся, что Вы оцените наше стремление к честности и прозрачности в общении. Подробный ответ, содержащий медицинскую информацию, был направлен в Ваш адрес на электронную почту.

Здравствуйте. Спасибо за ответ, однако с изложенной позицией не согласна. В вашем сообщении содержится внутреннее противоречие: вы признаёте, что мой диагноз N20.0 (мочекаменная болезнь) входит в объём программы по стационарной помощи, но при этом утверждаете, что рекомендованное лечение «не входит в условия программы». Фактически спор не о покрытии заболевания, а о выборе метода лечения. Вы заявляете, что операция «не имела медицинских показаний», ссылаясь на клинические рекомендации. При этом вы не предоставили независимого медицинского экспертного заключения, подтверждающего отсутствие показаний или противопоказанность вмешательства. Ваш вывод основан на внутренней оценке страховой компании, тогда как решение о тактике лечения принимает лечащий врач на основании клинической картины и обследований. В моём случае операция была назначена врачом при наличии объективных факторов (камень, симптомы, лабораторные показатели/осложнения), и выполнена лицензированной медицинской организацией. Несогласие страховой с выбранной врачом методикой не означает автоматически «отсутствие показаний» и не освобождает от исполнения обязательств по ДМС. Предложение «обратиться повторно и согласовать план лечения» не решает проблему: на момент отказа медицинская ситуация требовала лечения, и я понесла фактические расходы, которые прошу возместить. Подробный ответ на e-mail я получила, но он не меняет сути: компания изменила основания отказа и продолжает подменять вопрос наличия страхового случая обсуждением предпочтительности метода лечения. По данному спору я направила документы на рассмотрение в установленном порядке (финансовому уполномоченному/далее — в суд, при необходимости).

Отзыв проверен.