Некорректный отказ в согласовании медицинской услуги по ДМС

Обратился в страховую компанию по страховому случаю для согласования лечения от врача травматолога, доктор назначил введение препаратов гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения в правый коленный сустав. Страховая компания не согласовала данные назначения ссылаясь на пункт 4.2.18 программы. В качестве причины отказа СК сослалась на пункт 4.2.18 Программы добровольного медицинского страхования «Менеджер», утверждая, что указанные препараты являются протезами. Я категорически не согласен с данным выводом и считаю его ошибочным. Согласно пункту 4.2.18, исключения касаются ситуаций, связанных с необходимостью трансплантации, аутотрансплантации, протезирования органов и тканей. Однако термин "протез" не обязательно подразумевает полную замену сустава, как принято считать в обычной трактовке. Несоответствие терминологии: Препарат гиалуроновой кислоты не является протезом в традиционном понимании. Согласно международным стандартам и современной медицинской практике, подобные препараты рассматриваются как заместительная терапия синовиальной жидкости, применяемая для восстановления нормальной функции сустава. Их назначение основано исключительно на медицинских показаниях и направлено на облегчение симптомов артроза и улучшение качества жизни пациента. Существенные различия между препаратами гиалуроновой кислоты и протезами: Препараты гиалуроновой кислоты являются лекарственным средством, а не протезом. Они не заменяют ткани организма, а способствуют восстановлению естественной синовиальной жидкости. Данные препараты классифицируются как фармакологическое средство, а не изделие медицинского назначения Отсутствие прямого запрета в программе: В тексте Программы отсутствуют четкие указания на запрет использования препаратов гиалуроновой кислоты. Данный пункт относится к заболеваниям и состояниям, требующим трансплантации, аутотрансплантации или протезирования. Применение препаратов гиалуроновой кислоты не подразумевает замену структур организма, следовательно, указанное положение неприменимо. Соответствие общим условиям программы: Раздел III Программы устанавливает правила предоставления медицинских услуг по медицинским показаниям. Введение препаратов гиалуроновой кислоты рекомендовано моим лечащим врачом на основании клинических данных и подтверждено соответствующими протоколами лечения. Диагнозы M23.2 и M17.5 не входят в перечень исключений программы Назначение препаратов является необходимым компонентом консервативного лечения данных заболеваний это не подготовка к протезированию, а самостоятельный метод терапии Препараты применяются для улучшения качества жизни пациента и замедления прогрессирования заболевания препараты не являются экспериментальным лечением, которое исключено программой согласно инструкции по применению, данные препараты являются лекарственным средством, их назначение соответствует стандартам медицинской помощи при заболеваниях коленных суставов, препараты предоставляются медицинской организацией, а не приобретаются мной самостоятельно. Отказ в оплате противоречит принципам оказания медицинской помощи по ДМС, отказ в согласовании обосновывается неверной интерпретацией пунктов программы. Подобная практика нарушает принципы добросовестности и прозрачности взаимодействия между пациентом и страховой компанией. В п. 4.2.18 речь идет о протезах, эндопротезах и имплантатах как физических изделиях. Препараты гиалуроновой кислоты не подпадают под данное определение. В перечне исключений нет прямого упоминания лекарственных препаратов для внутрисуставного введения.