Необоснованный отказ страховой организации в оплате медицинской помощи по ДМС

Я являюсь держателем полиса ДМС САО «РЕСО-Гарантия» в отношении моей несовершеннолетней дочери. 01.09.2026 мной в отношении моей дочери было получено направление врача-невролога с формулировкой: «Расстройство развития речи и языка неуточненные. Задержка речевого развития. Снижение слуха? (F80.9). План обследования: Прием (осмотр, консультация) сурдолога-оториноларинголога детского (перед выполнением исследования во время сна)." Я обратилась в страховую компанию для согласования консультации врача-сурдолога, но получила отказ. На основании телефонной рекомендации (по номеру, указанному в договоре +7 812 600-03-23) я 02.09.2026 направила письменный запрос о причинах отказа на doctor@spb.reso.ru. 03.09.2026 мной был получен ответ от Сперанской А., врача-куратора Центра медицинской поддержки: «Добрый день! Рассмотрели Ваше обращение от невролога 01.09.26.К сожалению, сурдолог не входит в Вашу программу полиса ДМС. По условиям предоставления медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования САО „РЕСО-Гарантия“ не возмещает стоимость следующих медицинских услуг, оказанных Застрахованному лицу, если иное не указано в Страховой программе: п3.1 услуги, назначенные врачами медицинских учреждений, не включенных в Страховую программу. В рамках полиса ДМС можем организовать Вам консультацию ЛОРа, что также входит в стандарты оказания медицинской помощи при диагнозе снижение слуха.» Однако, пункт 3.1 с подобной формулировкой не содержится в направленных нам документах при оформлении договора страхования. Более того, в Приложении №1 к Полису-оферте Страховая программа к Договору добровольного медицинского страхования: · установлен открытый перечень специалистов, предоставляющих медицинские услуги, который содержит формулировку «и другие специалисты»; · установлен закрытый перечень специалистов не оказывающих медицинские услуги, в котором сурдолог не указан — поименованы только психиатр, логопед и консультации профессоров/академиков. Таким образом, отказ страховой компании в согласовании приема сурдолога-оториноларинголога детского основан на недействующем для нашего договора условии. В том же ответе и в последующей переписке в WhatsApp сотрудники САО «РЕСО-Гарантия» предлагали мне заменить консультацию сурдолога на консультацию врача-ЛОРа, утверждая, что это соответствует стандартам оказания медицинской помощи. Данное предложение является медицински некорректным и юридически несостоятельным, поскольку для выполнения назначения невролога — исключить снижение слуха — необходима именно консультация сурдолога (перед выполнением специального исследования во время сна, которое не входит в компетенцию ЛОРа). В мессенджере WhatsApp со мной вела переписку Заместитель директора агентства по ДМС Салова С.А., которая, лично продав мне полис и имея доступ к нему, рекомендовала мне обратиться в Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи (ЛОРНИИ) — в клинику, не входящую в перечень медицинских организаций по программе ДМС моей дочери. При этом мной было установлено, что в сети клиник ООО «АВА-Петер», включённых в страховую программу моей дочери, присутствует специалист-сурдолог. Таким образом, Салова С.А.: · заведомо скрыла от меня информацию о наличии нужного специалиста в программе; · попыталась направить мою несовершеннолетнюю дочь в учреждение вне страховой сети, что привело бы к отказу в возмещении расходов. Неоднократные просьбы предоставить письменный мотивированный отказ с прямыми ссылками на пункты моего конкретного договора ДМС и сроки его предоставления Саловой С.А. в WhatsApp были несколько раз проигнорированы.