Отказ в компенсации ДМС по согласованным мед. направлениям, полное отсутствие клиентоориентированности

Уважаемый клиент! Поскольку Закон о врачебной тайне не позволяет нам разместить подробный комментарий со всеми датами, диагнозами и назначениями, ограничимся кратким ответом согласно условиям договора, заключённого Работодателем. Застрахованный обратился на прием врача в диагностический центр, получил направление на ряд лабораторных и инструментальных исследований. Часть исследований была назначена в рамках Страховой программы. По объему страховой программы Застрахованный был проконсультирован врачом -куратором , который подтвердил оплату услуг, назначенных лечащим врачом , а также пояснил алгоритм согласования оплаты услуг для застрахованных лиц в соответствии с выбранной Работодателем Программы. Оплата услуг производится только при наличии страхового случая. Дополнительный анализ по назначению врача сверх установленных рекомендаций не подлежит оплате Страховщиком согласно Договору. Также отметим, что по страховому сертификату Страховщику из Клиники не поступало никаких запросов на согласование оплаты указанных Вами услуг. Медицинские документы застрахованным не были предоставлены в Компанию. Поэтому врач-куратор самостоятельно обратился в Клинику и запросил медицинскую документацию. По результату рассмотрения оснований для согласования не усматривается. Ввиду отсутствия обоснованных медицинских показаний к назначению в согласовании требуемых услуг Компания вынуждена отказать. Отказ проведен с соблюдением условий Договора ДМС. О чём Застрахованный был проинформирован. Более никаких обращений от Застрахованного не поступало. Управление качества обслуживания клиентов

1. Согласно какого пункта и каких нормативных документов застрахованный сам должен обращаться в компанию и предоставлять ей документы? 2. В каком пункте и каком нормативном документе описан формат и форма необходимых компании документов? 3. Какая именно документация была запрошена врачом куратором? 4. Каким образом, когда и о чем был проинформирован застрахованный? 5. Почему врач куратор и страховая подтвердила оплату услуг по ДМС(см. скрины переписки в почте), а потом отказала по направлениям с тем же наименованием услуг?

Спасибо за ваш отзыв. «Далее страховая вообще тупо перестала отвечать на вопросы по электронной почте» — расскажите поподробнее о данной ситуации, укажите даты ваших обращений? Получили ли вы ответы на ваши обращения? Укажите даты?

Уважаемый клиент! Открытая площадка не позволяет оперировать диагнозами и показаниями врачей вследствие врачебной тайны. Поэтому ответим с ограничениями. В стандартной практике взаимодействие при согласовании оплаты медицинских услуг по ДМС происходит между медицинской организацией и страховой компанией. При желании, застрахованное лицо может также обратиться в страховую компанию и направить имеющуюся у него медицинскую документацию для рассмотрения. Медицинская документация оформляется в медицинской организации в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения РФ. Застрахованное лицо может направить в страховую компанию тот документ, который ему был выдан в медицинской организации. Врачом куратором из лечебного учреждения был запрошен медицинский документ - протокол приема врача-специалиста. В телефонном разговоре застрахованный был подробно проинформирован о понятии страхового случая, условиях предоставления медицинских услуг по полису ДМС, в том числе, о необходимости наличия медицинских показаний к назначенным услугам, а также об алгоритме взаимодействия между медицинской организацией и страховой компанией в части согласования оплаты услуг. Застрахованный был уведомлён о согласовании оплаты услуг, назначенных лечащим врачом в соответствии с Условиями договора страхования и действующими Клиническими рекомендациям. Кроме того было разъяснено об исследованиях, превышающих объем программы страхования, которые не покрываются полисом ДМС. Данные услуги изначально назначены застрахованному лицу лечащим врачом за наличный расчет. Управление качества обслуживания клиентов